膀胱日記（3日記錄表）｜久仁泌尿科診所

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姓名：

出生年月日：

記錄起始日：

就診日期：

📋 記錄說明

每次喝水或排尿時，立刻記錄，不要憑印象補填。
排尿量可用量杯測量（mL），或以小 / 中 / 大估計。
若無法測量，小 ≈ <100mL，中 ≈ 100–200mL，大 ≈ >200mL。
漏尿欄：無 / 滴（內褲稍濕）/ 多（需更換衣物）。
備註欄：記錄當時活動、咳嗽、提重物等。

💡 記錄小技巧

把這張表夾在廁所門背後或放在床頭，隨手可得。
記錄飲品種類：白開水、美式咖啡、茶、果汁、酒等。
睡前請記錄當天總飲水量與總排尿次數。
夜間若起床如廁，在「夜間記錄」欄填入時間與次數。
完整 3 天記錄後帶至門診，醫師可以幫您精確分析。

急尿程度量表（0–3 級）

0

無急尿感
到廁所才有感覺

1

有尿意
但可輕易忍住

2

明顯急迫
費力才能忍住

3

強烈急迫
幾乎忍不住／已漏尿

第 1 天（白天）

日期：

天氣：

時間	喝水飲品種類 / 量（mL）	排尿量小 / 中 / 大或 mL	急尿程度0 ─ 3	漏尿無 / 滴 / 多	備註活動、誘發因素等

🌙 夜間記錄（睡著後至隔天起床）── 每次起床如廁請填一行

					起床次數共：____次

當日小計 ▸ 白天排尿次數：次夜間起床次數：次漏尿次數：次總飲水量： mL

第 2 天（白天）

日期：

天氣：

時間	喝水飲品種類 / 量（mL）	排尿量小 / 中 / 大或 mL	急尿程度0 ─ 3	漏尿無 / 滴 / 多	備註活動、誘發因素等

🌙 夜間記錄（睡著後至隔天起床）── 每次起床如廁請填一行

					起床次數共：____次

當日小計 ▸ 白天排尿次數：次夜間起床次數：次漏尿次數：次總飲水量： mL

第 3 天（白天）

日期：

天氣：

時間	喝水飲品種類 / 量（mL）	排尿量小 / 中 / 大或 mL	急尿程度0 ─ 3	漏尿無 / 滴 / 多	備註活動、誘發因素等

🌙 夜間記錄（睡著後至隔天起床）── 每次起床如廁請填一行

					起床次數共：____次

當日小計 ▸ 白天排尿次數：次夜間起床次數：次漏尿次數：次總飲水量： mL

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